-La place de l’hypnose aux soins intensifs

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article d’un magasine spécialisé dans l’urgences et les soins intensifs peu visible ici. Voici une version plus claire :

La place de l’hypnose aux soins intensifs adultes

Les soins intensifs, service très technique, dans un milieu extrême où la vie et la mort se rencontrent. Le service de la dernière chance parfois, où la vulnérabilité physique du patient ne fait aucun doute. Pour contrecarrer cette vulnérabilité, les soins sont souvent agressifs, douloureux, mais nécessaires.

Le patient a également dans ces conditions, une sensibilité extrême face à l’incertitude, à laquelle s’ajoute une vulnérabilité psychique.

Alors comment adoucir la douleur iatrogène, l’anxiété, et rééquilibrer la communication pour qu’elle devienne thérapeutique ?

L’hypnose sous des formes adaptées aux soins intensifs adultes permet dans certaines conditions d’apporter un soutien psychologique et d’aider les patients à mieux supporter la douleur.

 

Qu’est-ce que l’hypnose ?

C’est un état de conscience modifiée, que l’on appelle communément « la transe ».

Notre attention est focalisée sur une idée, un souvenir, une chose, une sensation, etc…

Cet état de transe peut être négatif (focalisé sur une douleur par exemple) ou positif (focalisé sur quelque chose d’agréable, dans ce cas la transe est protectrice).

 

Quel est l’objectif de l’hypnose dans le contexte des soins intensifs ?

L’objectif principal est de redonner du positif dans un contexte perçu comme négatif et difficile, notamment dans le cadre de la douleur et de l’anxiété.

La plupart des patients arrive en transe négative. L’idée est de les amener en conscience critique pour les sécuriser dans un premier temps, puis de les accompagner en transe positive pour les protéger et les mettre dans plus de confort dans un deuxième temps.

 

Transe négative                →     conscience critique                                 →         transe positive

    =                                                        =                                                                =

Le patient est focalisé     →     l’amener ici et maintenant grâce          →        amener confort,

        sur sa douleur, son                     à l’orientation dans le temps et                         bien-être, protection

               anxiété.                                   l’espace avec le plus de précisions                    par l’attitude, par les

                                                            pour sécuriser le patient dans cet                     mots et la façon de

                                                    espace inconnu.                                                    les prononcer.

 

Dans quel contexte peut-on utiliser l’hypnose aux soins intensifs ?

L’hypnose peut être proposée comme anxiolytique et pour rendre une douleur plus supportable.

Cette dernière peut avoir plusieurs origines : elle peut être un symptôme lié à la maladie motif d’hospitalisation, et/ou elle peut être provoquée par les soins.

Les soins intensifs font partie des services où la douleur iatrogène est quotidienne et générée par beaucoup de nos gestes. Malgré tout, elle peut être diminuée voire évitée grâce à l’utilisation appropriée d’antalgiques et de l’hypnose.

 

Qu’est-ce que la douleur et ses composantes ?

D’après l’IASP (1) : « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage ».

Nous constatons d’après la définition que la sensation douloureuse est non seulement une expérience sensorielle mais aussi une expérience émotionnelle désagréable. Ce qui montre qu’il y a une dimension somatique et psychologique à la douleur.

Nous observons également que si la douleur peut être liée à un dommage tissulaire réel, elle peut être liée à une sensation ressemblant à ce dommage. Il n’est pas nécessaire qu’il y ait dommage tissulaire pour que la douleur soit réelle.

Milton Erickson disait : « la douleur est ce que le patient dit qu’elle est ».

Les composantes de la douleur, modulées en fonction de facteurs psychologiques, environnementaux, familiaux, sociaux, culturels, sont :

  • sensori-discriminative (= souffrir dans sa chair). C’est dans cette composante que nous la mesurons (qualité, durée, intensité et localisation).
  • affectivo-émotionnelle (= souffrir avec son cœur). Liée à l’incertitude, à l’agressivité, à la dépression, à l’anxiété. C’est cette composante qui donne à la douleur son côté désagréable.
  • cognitive (= souffrir avec sa tête). Liée aux expériences, aux croyances, aux interprétations. Elle est également en relation avec les bénéfices attendus secondaires à la présence de cette douleur.
  • comportementale (= souffrir avec ses gestes). Liée aux plaintes, mimiques et postures. Elle est fonction de la réaction de l’entourage vis-à-vis de la personne douloureuse.

Le ressenti de la douleur est dépendant de mécanismes nociceptifs, neurogéniques, et psychologiques qui agissent sur les différentes composantes décrites ci-dessus. .

 

Le patient aux soins intensifs : un contexte difficile !

Comme le fait remarquer F. Garden-Brèche dans un de ses livres(2), le patient en milieu hospitalier et, encore plus aux soins intensifs, peut être comparé à une victime de prise d’otage :

Dans sa thèse, F. Garden-Brèche(3) énonce trois aspects des victimes de prise d’otage :

  • La dépersonnalisation : on prive la victime de son identité, de ses vêtements et de tous les objets qui le relient à son univers personnel.
  • La déréalisation : liée à la perte des repères extérieurs ; où l’autorisation devient indispensable pour manger, dormir, se laver, accéder aux toilettes…
  • La distorsion temporelle : l’heure de repos, du coucher change et est imposée.

Force est de constater que le milieu hospitalier n’est pas loin d’évoquer une telle situation. Aux soins intensifs, le patient est déshabillé par des étrangers qui lui mettent un uniforme. On le prive de sa liberté de mouvement en l’entravant avec des câbles de monitoring, des perfusions, etc… On lui impose des horaires qui ne sont pas les siens. Il doit demander l’autorisation pour tous les besoins élémentaires décrit par Maslow(4). Son nom est souvent oublié, il devient une pathologie ou encore un numéro de lit dans une chambre.

Un groupe de psychologues et de réanimateurs décrit en 2015(5) la privation et la dépossession du patient en soins intensifs, le retentissement psychique en lien avec l’incertitude diagnostique, thérapeutique, pronostique.

Et bien-sûr, du temps sera nécessaire à certains patients pour faire le deuil de leur corps ou de leur vie antérieurs, pour se projeter dans un avenir différent de celui qu’ils avaient envisagé jusque-là.

Et dans ces moments où la mort et la souffrance rôdent, dès leur arrivée dans le service, les patients en transe négative seront marqués par tout ce qu’ils entendront, ressentiront, verrons, car ils sont à ce moment-là hypersuggestibles.

Une bonne communication pourra alors s’avérer thérapeutique.

Il a été démontré que la douleur psychique a tendance à potentialiser la douleur physique (6). Nous avons donc ici une piste pour agir sur la douleur grâce à l’hypnose, quelle que soit sa forme et en complément des antalgiques classiques.

 

Comment agit l’hypnose sur la douleur ?

Tout d’abord, il faut savoir que l’hypnose classique, avec ses suggestions directives, ne touche qu’un quart de la population.

Dans le cas de l’hypnose Ericksonnienne, 100% des patients peuvent vivre une expérience hypnotique et être aidés.

C’est avec cette méthode développée par Milton Erickson, utilisant des suggestions indirectes et permissives, que les expériences ont été menées pour étudier l’impact neurophysiologique de l’hypnose.

L’état hypnotique a l’apparence d’un sommeil, et ceci est renforcé par l’étymologie grecque du mot hypnose (hypnosis = sommeil). Cependant une des premières études réalisée en 1949 à l’aide d’un électroencéphalogramme(7) démontre que l’hypnose n’est ni un sommeil ni un coma, mais bien un état de veille. Le sujet hypnotisé est donc « conscient ». Cette conscience est simplement différente de la conscience ordinaire, et par simplification nous l’appelons « conscience hypnotique ».

Cet état de conscience modifiée, d’hypersuggestibilité, va permettre au thérapeute de travailler sur chacune des composantes de la douleur :

-La composante affectivo-émotionnelle :

C’est en 1997 que Rainville démontre que la composante affective de la douleur est encodée au niveau du cortex cingulaire antérieur (CCA)(8).

En 2003, l’équipe du Pr Faymonville met en évidence une activation par l’hypnose de la cingulaire antérieure lors d’un stimulus douloureux, mais aussi une modification de sa connectivité avec d’autres régions impliquées dans la gestion de la douleur(9).Une autre étude montre que les régions corticales et sous-corticales sont très activées lors de stimulation douloureuse pendant la conscience critique (₁0).

Pour un même stimulus douloureux sous hypnose, ces régions ne s’activent pas ou peu.

Une autre étude compare également deux groupes ayant été victime de brûlure à 25 %, dont les pansements sont à faire quotidiennement pendant 14 jours(11) : un groupe bénéficie de techniques de relaxation classiques. Un autre groupe est mis en transe hypnotique.

Une diminution plus importante de l’anxiété a été observée non seulement avant, mais aussi pendant et après les pansements pour le groupe « hypnose ».

-La composante cognitive :

Le choix des mots : l’activation de la matrice cérébrale de la douleur par des mots liés à la douleur (même sans hypnose, même sans stimulus douloureux), crée un effet d’amorçage des mots « à valence douloureuse » sur la dimension cognitive de la douleur. Nous savons par ailleurs qu’une suggestion simple (sans hypnose) peut avoir un effet bénéfique appelé effet placebo. A l’inverse une suggestion négative (effet nocebo) peut effacer l’efficacité pharmacologique(₁2).

Mais l’hypnose ne se limite pas à un simple effet placebo, la réduction de ressenti douloureux obtenu par effet placebo est de 20-25% (13, 14) alors qu’elle est de 40-50% avec l’hypnose. De plus, l’effet placebo est antagonisé par la naloxone (15) alors que l’effet de l’hypnose ne l’est pas.

-La composante comportementale :

Une étude de 2006 (16) montre que les civils, et principalement ceux mariés, amputés d’un membre inférieur exprimaient plus de troubles sociaux, de problèmes pour s’asseoir, marcher et dormir, comparés aux vétérans. Ceci nous montre que la réaction comportementale de l’entourage joue un rôle dans le ressenti douloureux.

-La composante sensori-discriminative :

Une étude montre que la perception de l’existence du stimulus est le même avec ou sans hypnose mais l’inconfort ressenti et la douleur lorsqu’ils apparaissent sont significativement diminués dans le groupe hypnose (₁7).On note une diminution de 50 % de la douleur évaluée chez les sujets hypnotisés par rapport à une population de « groupe contrôle »(18).

Par ailleurs la connectivité entre l’air S1, l’insula et le cortex préfrontal est augmentée pendant l’hypnose lors d’un stimulus douloureux. Ces résultats suggèrent une inhibition des perceptions périphériques et une modulation du codage du message douloureux(19).

 

Comment introduire l’hypnose aux soins intensifs adultes ?

Les capacités à utiliser l’hypnose sont limitées avant l’âge de 3 ans, atteignent leur apogée entre 7 et 14 ans, décroissent pendant l’adolescence, puis se stabilisent avant de nouveau décroître pendant le grand âge (20).

Aux soins intensifs adultes, nous sommes confrontés à une population de plus en plus âgée.

De plus, nous avons un problème de timing. Nous aurions le temps de proposer l’hypnose, mais pas de l’expliquer ni de la démystifier pour que le patient puisse faire un choix motivé.

Le choix de la technique d’hypnose proposée sera orienté par ces contraintes :

  • les soins (leur technique, leur durée et l’intensité douloureuse qu’ils génèrent)
  • la disponibilité du soignant,
  • la résistance plus ou moins importante du patient.

Globalement, il y a trois façons d’introduire l’hypnose dans les soins :

  • L’hypnose formelle :

Il s’agit d’un protocole où le patient est préparé à l’hypnose par des explications et parfois par une première séance. L’hypnose formelle est très utilisée en anesthésie, en maternité, ou en pédiatrie par exemple. Ce protocole est préféré pour les patients hospitalisés dans le service depuis déjà un certain temps. Hors, le moment où nous sommes le plus agressif aux soins intensifs se situe à leurs arrivés.

  • L’hypnose conversationnelle :

Le patient n’est pas préparé et n’a pas conscience du phénomène car tout est fait dans une simple conversation, qui entraîne le patient à se focaliser sur autre chose que le soin. L’objectif est d’approfondir cette focalisation vers un thème motivé par le patient.

Cette manière de faire est bien adaptée en situation difficile comme l’accueil aux soins intensifs.

  • La communication thérapeutique :

C’est ce qui permet, dès l’accueil du patient et durant tout son séjour d’apporter une sécurité mentale, et une perception du confort grâce à des attitudes, à des mots et à la manière de dire ces mots.

Il n’y pas de limite à son utilisation en dehors des limites du soignant.

A côté de ces principales utilisations, il existe d’autres techniques pour détourner l’attention lors des soins de courte durée comme la confusion, la fixation d’un point, etc…

Voici deux exemples de mon expérience de l’hypnose aux soins intensifs :

Exemple 1 : utilisation de la confusion lors d’une injection sous-cutanée.

Explication du soin

La permissivité : « Vous préférez que je fasse l’injection à droite ou à gauche ? »

Préparation du matériel et parler d’un sujet qui intéresse le patient : « vous avez eu de la visite il y a deux heures ? »

Faire l’injection en créant une confusion légère et brève : « Ah oui, j’ai vu venir vos filles. Elles viennent en « travradaplali… », c’est ça ? »

-« hein ?! »

L’injection est faite à ce moment sans le prévenir pour éviter que son attention aille vers la piqûre, mais reste focalisé sur cette confusion.

Rassurer en précisant qu’il est normal qu’il n’ait pas compris la phrase car c’était volontairement incompréhensible.

 

Exemple 2 : utilisation de l’hypnose conversationnelle lors d’une pose de cathéter artériel.

Le patient est accueilli, installé. Après lui avoir expliqué l’intérêt du geste, je procède à l’anamnèse des loisirs qu’il affectionne particulièrement : la belotte (pendant ce temps l’anesthésie locale est administrée).

Ceci permet au patient d’être dans une position de maîtrise, cela lui apporte un peu plus de sécurité (sur le plan psychique).

Après avoir attiré son attention sur ce jeu, je la renforce en lui demandant de me raconter une partie mémorable selon lui.

-Mr L. « je me souviens d’une partie jouée dans une salle habituelle avec des joueurs que je connaissais… »

-Sébastien Potacsek (SP) : « et qu’est-ce que vous voyez pendant ce jeu ? » (utilisation du présent relatant une situation passée pour renforcer le vécu).

-Mr L : « une salle avec tables et chaises et une lumière tamisée »

-SP : « et vous êtes à une table différente des autres ou pas ? »

-Mr L : « non, elle est pareille »

-SP : « et les autres sont assis comment par rapport à vous ? »

-Mr L : « Bernard à ma gauche, Louis plus loin, … »

-SP : « et vous les entendez parler peut être ? que disent-ils ? »

-Mr L : « c’est plutôt un brouhaha »

-SP : « y a-t-il d’autre bruits dans cette salle, que vos oreilles perçoivent ? »

-Mr L : « pas vraiment, peut-être des verres, j’entends une porte, voilà ! »

-SP : « et votre jeu que vous avez entre les mains est-il de bonne augure ? »

-Mr L : « Oui, en tout cas, il est plus que rassurant ! »

-SP : « que ressentez-vous à ce moment-là ?

-Mr L : « je me sens bien, c’est plaisant »

-SP : « et plus vous jouez dans ces conditions et plus c’est plaisant, agréable peut être. Vous prenez le temps d’apprécier ce moment, de prendre du bon temps. Est-ce le cas ? »

-Mr L : « oui, c’est sûr ! »

Pendant ce temps, j’aperçois son visage en train de s’ouvrir, sourire, se détendre, alors qu’au même moment le médecin piquait dans l’artère. Le bras piqué a eu un petit mouvement qui pouvait faire penser qu’il sentait une douleur. Mais son visage n’exprimait pas cette sensation désagréable. Au contraire, il se trouvait bien.

Je continuais à le maintenir dans sa partie de belotte jusqu’à ce que les points de fixation soient terminés. Puis je le ramène dans l’ici et maintenant en douceur.

 

Conclusions

La démonstration que l’hypnose agit sur le plan psychologique, et également sur le plan physiologique permet de penser que l’hypnose a sa place dans les soins intensifs.

Tous les soignants pratiquant l’hypnose dans leur spécialité ont constaté l’impact positif apporté aux patients, mais aussi sur eux-mêmes.

L’important pour un soignant est de soigner. Et voilà un outil extraordinaire qui permet de soutenir, réconforter dans des moments difficiles, à travers les soins techniques.

La communication thérapeutique peut être utilisée sans contrainte dans tous les services et quelque soit la situation.

L’hypnose peut être également utilisée dans beaucoup de situations, notamment aux soins intensifs à condition de pouvoir adapter la technique à la situation, aux soins, et aux patients.

 

Bibliographie

(₁) Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage » (pp 209-214) Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, 1994.

(2) Franck Garden-Brèche et Stéphanie Desanneaux-Guillou. Hypnose médicale en situation difficile. Éditions Arnette, 2014, p 60-61.

(3) Garden-Brèche F. Thèse de médecine « l’adaptation psychologique aux prises d’otages » 1994.

(4) Maslow A. A theory of human motivation, Psychological Review, n° 50, 1943, p 370-396.

(5) K. Chahraoui, A. Laurent, A. Bioy, J.P. Quenot, G. Capellier. Vulnérabilité psychique et clinique de l’extrême en réanimation. Éditions Dunod, 2015, p27, p46, p110.

(₅) Claude Virot et Franck Bernard. Hypnose, douleurs aiguës et anesthésie. Editions Arnette, 2010.

(₆) Lundqvist C., Siosteen A., et coll. (1991), « Spinal cord injuries. Clinical, funtional, and emotional status », Spine, 16 (1) : 78-83.

(7) Gorton BE. The physiology of hypnosis. Psychiatr Q 1949, 23 : 317-43.

(8) Rainville P., Duncan GH, price DD, carrier B, Bustnell MC. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science 1997 ; 277 : 968-71.

(9) Faymonville ME, Roediger L, Del Fiore G, Delgueldre C, Phillips C, Lamy M, et al. Increased cerebral functional connectivity underlying the antinociceptive effects of hypnosis. Cognitive Brain Research 2003 ; 17 : 255-62.

(10) Vanhaudenhuyse A, Boly B, Balteau E, Schnackers C, Moonen G, Luxen A, et al. Pain and non-pain processing during hypnosis : a thalium-YAG event- related fMRI study. Neurolmage 2009 ; 47 : 1047-54.

(₁1) Frenay MC, Faymonville ME, Devlieger S, Albert A, vanderkelen A. Psychological approaches during dressing changes of burned patients : a prospective randomised study comparing hypnosis against stress reducing strategy. Burns 2001 ; 27 : 793-9.

(12) Richter M, Eck J, Straube T, Miltner WH, Weiss T. Do words hurt? Brain activation during the processing of pain-related words. Pain. 2010 Feb;148(2):198-205. Richter et Al. Pain 2010.

(13) Pollo A, Amanzio M, Arslanian A, Casadio C, Maggi G, Benedetti F. Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain. 2001 Jul;93(1):77-84.

(14) Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F. Response variability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opioids. Pain. 2001 Feb 15;90(3):205-15.

(15) Levine JD, Gordon NC, Fields HL. The mechanism of placebo analgesia. Lancet. 1978 Sep 23;2(8091):654-7.

(₁6) A Kusljugic, S nKapidzic-Durakovic, Z Kudumovic, A Cickusic. Chronic low back pain in individuals with lower-limb amputation. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences 2006; 6(2): 67-70.

(₁7) Bingel U, Tracey I, Wiech K.Bingel U. et Al. Neuroimaging as a tool to investigate how cognitive factors influence analgesic drug outcomes. Neurosci Lett. 2012 Jun 29;520(2):149-55.

(₁8) Faymonville ME. , Hambourg PH, Joris J, Vrigens B, Fissette J, Albert A, Lamy M. Psychological approaches during conscious sedation. Hypnosis versus stress reducing strategies : a prospective randomized study. Pain 1997 ; 73 : 361-7.

(₁9) Benhaiem JM, Attal N, Brasseur L, Chauvin M, Bouhassira D. Local and remote effects of hypnotic suggesting of analgesia. Pain 2001 ; 89 : 167-75.

(20) Manuel d’hypnose pour les professions de santé. Édition Maloine. De D. Michaux, Y. Halfon, C. Wood. 2007, p237.

 

Sébastien POTACSEK

 

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