-Qu’est-ce que la douleur ? (extrait de mon TFE : la douleur iatrogène aux urgences pédiatriques. Pourquoi pas l’hypnose ?

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Extrait de mon travail de fin d’étude pour la spécialisation SIAMU : « La douleur iatrogène aux urgences pédiatriques. Pourquoi l’hypnose ? »

1-Portrait de la douleur à travers la littérature et l’histoire :

  • « Une telle douleur, si j’ai pu la prévoir, je saurais la subir. » Virgile (70 à 19 av. JC), poète latin.
  • « Ceux qui ont souffert, l’éventualité de la souffrance les fait souffrir autant que la douleur même. » Sénèque (4 av. JC – 70), philosophe romain.
  • « Le souvenir du bonheur n’est plus du bonheur ; le souvenir de la douleur est de la douleur encore. » Georges Gordon « Lord » Byron (1788-1824), poète britannique.
  • « L’homme est un apprenti, la douleur est son maître, et nul ne se connaît tant qu’il n’a pas souffert. » Alfred de Musset (1810-1857), poète romantique français
  • « Nos douleurs ennuient ceux qu’elles n’attristent pas. » Comtesse Diane de Beausacq (1829-1899), écrivaine française.
  • « …Il est aisé de supporter la douleur des autres et plus on est loin, plus c’est facile… » William Saumerset Maugham (1874-1965), dramaturge britanique.

2- Définition et composantes de la douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite en terme d’un tel dommage (IASP, 1996).

Nous constatons d’après la définition que la sensation douloureuse est non seulement une expérience sensorielle mais aussi une expérience émotionnelle désagréable. Ce qui donne une dimension somatique et psychologique à la douleur.

Nous observons également que si la douleur peut être liée à un dommage tissulaire réel, elle peut être liée à une sensation ressemblant à ce dommage. Il n’est pas nécessaire qu’il y ait dommage tissulaire pour avoir une douleur réelle. Ce qui permet de comprendre une partie de la mémoire de la douleur et ces implications au travers de la définition.

Les composantes de la douleur :

  • Sensori-discriminative = souffrir dans sa chair. C’est dans cette composante que nous pouvons mesurer la qualité, la durée, l’intensité, la localisation de la douleur.
  • Affectivo-émotionnel = souffrir avec son cœur. Liée à l’incertitude, à l’agressivité, à la dépression, et au côté désagréable.
  • Cognitif = souffrir avec sa tête. Liée aux expériences, aux croyances, aux interprétations.
  • Comportemental = souffrir avec ses gestes. Liée aux plaintes, mimiques, postures.

Le vécu de la douleur est déclenché par des mécanismes nociceptifs, neurogéniques, et psychogéniques, et agissent sur les différentes composantes décrites ci-dessus. Ces composantes de la douleur seront modulées en fonction de facteurs psychologiques, environnementaux, familiaux, sociaux, culturels.

3-Historique de la douleur

Voyons au travers de quelques dates, comment la douleur a été perçue puis prise en compte dans l’histoire de la médecine.

– Hippocrate (-460/-370): ne pas nuire au malade (primum non nocere) : « La douleur est le chien de garde de notre santé qui aboie, pour alerter l’organisme. »

– Galien (131-201) : la douleur a une fonction sémiologique

– Avicenne (980-1038) : la douleur est définie comme une modification des humeurs. La médecine arabe traite la douleur avec l’opium, le saule, la mandragore.

– Les Gaulois : la médecine par les plantes ou phytothérapie. La pharmacopée gauloise comprend les antalgiques à base de saule, de gui, et de lierre. Elle développe la balnéothérapie pour le gaulois rhumatisant.

– Le Moyen Age : d’une part un versant religieux, la douleur est une punition de Dieu, pour les fautes commises par le pêcheur. Mais le malade est en quelque sorte un élu, car par ses souffrances Dieu l’appelle à supporter celle du Christ, et à trouver ainsi celle du Salut, le rachat de ses péchés.

D’autre part un versant laïque où les maladies et la douleur seront prises en charge. Elles sont de moins en moins considérées comme un châtiment divin, mais plus comme un phénomène de la nature sur lequel l’homme peut intervenir. (David 2009)

– A la Renaissance :

  • Ambroise Paré (1510-1590) pose les fondements de la chirurgie et précise : « la première intention d’un chirurgien doit être d’apaiser la douleur ».
  • Montaigne (1533-1592), dans les essais, aborde directement la question de la douleur du fait de sa propre expérience. « La douleur est une expérience que nous devons d’abord analyser de l’intérieur».
  • Thomas Sydenham (1624-1689), médecin anglais, étudie l’opium. D’après lui « sans l’opium, la médecine serait manchote ou bancale »

– L’Age Classique : pour Descartes (1596-1650), la douleur est une perception de l’âme, qui confirme au corps son existence. Le réceptacle des sensations et le siège de l’âme se trouvent, selon Descartes dans la glande pinéale. La douleur est traitée comme un moyen adéquat pour connaître l’union de l’âme et du corps.

– Au siècle des Lumières (18ème siècle) : l’utilité de la douleur est réévaluée : « amie sincère, elle nous blesse pour nous servir ». La distinction est faite entre la douleur signal d’alarme et la douleur seule d’aucune utilité. Bichat (1771-1802) constate la diversité de description de la douleur. Cette diversité provient de la stimulation de tissus différents sur une même zone. Il déplace l’approche de la douleur des organes aux tissus.

– Au 19ème siècle : Ether, morphine, chloroforme, protoxyde d’azote sont d’utilisation légale. On assiste au premier accouchement sans douleur grâce au chloroforme de par Simpson, obstétricien écossais. La morphine est isolée dans l’opium en 1803.

À partir de cette période, le statut de la douleur comme mal nécessaire, fatalité et résignation, devient donc contesté. Désormais, la médecine commence à regarder les l’humain.

– 1944 : naissance de l’algologie avec John Bonica, anesthésiste, propose une prise en charge multidisciplinaire de la douleur.

– 1965 : théorie de la porte ou «gate control theory», par Melzack et Wall au MIT.

– 1973 : découverte des récepteurs opiacés.

Les douleurs sont de mieux en mieux comprises, de mieux en mieux traitées, avec un souci d’uniformiser et d’échanger les pratiques concernant sa prise en charge, en donnant naissance à des associations nationales et internationales (Rey 1993).

Petit à petit, nous nous soucierons également de la douleur iatrogène, que le patient trouve de plus en plus inacceptable. Il faut donc repenser certains actes.

– 1980 : au fait, l’enfant a-t-il mal ? C’est à partir de cette année que cette question se pose, puisque nous n’avions jamais osé jusqu’ici, remettre en cause l’immaturité neurologique d’un enfant chez qui la douleur ne pouvait être ressentie.

4- A partir de quel âge un enfant a t-il mal ?

Voici le mode de fabrication du système neuronal (UVMaF 2011-2012) :

À 4 semaines, le tube neural donne l’encéphale et la moelle ;

À 6 semaines, les bourgeons des membres sont innervés ;

Au 2ème mois, les premiers nocicepteurs apparaissent ;

Au 3ème mois, les structures cérébrales pour la perception de la douleur sont en place ;

Au 4ème mois, les neurotransmetteurs de la douleur se mettent en place ;

Au 5ème mois, les nocicepteurs couvrent tout le corps ;

Au 6ème mois, mise en place des voies de la douleur. Mais pas de voies descendantes de régulation de la douleur.

Les nouveau-nés ressentent la douleur de manière exagérée par rapport aux adultes.

Le Docteur Véronique Houfflin-Debarge (UVMaF 2011-2012), précise que les voies de la nociception sont formées dès la fin du second trimestre, sans savoir exactement ce que ressent le fœtus. Des travaux sont en cours pour connaître les conséquences de ces stimulations douloureuses (au CHU de Lille). Il n’y a pas si longtemps que les soignants s’intéressent à la douleur du fœtus (THENES, et al. 2010). Cette question a été amenée par l’observation de la douleur chez le prématuré. Si le prématuré ressent une douleur, c’est que le fœtus du même « âge » doit la ressentir également.

5-Physiologie

Nous avons vu plus haut la définition et les composantes de la douleur, et représenté ses implications complexes. Nous allons déterminer succinctement quelles sont les voies de la douleur, et comprendre quelles zones du cerveau sont stimulées. Ceci pour comprendre dans un deuxième temps si l’hypnose a une action particulière dans ces zones stimulées par la douleur.

Les voies de la douleur

Voyons schématiquement quelles sont les voies physiologiques empruntées lors d’une nociception faisant suite à une piqûre par exemple (Stefan Silbernagl 2011 ) :

  • Diffusion du message :  

Ce phénomène explique la sensation douloureuse en 2 étapes : d’abord une sensation aiguë et rapide au moment de l’agression. Ensuite, une sensation plus sourde et diffuse de la douleur à distance de l’agression.

Par ailleurs, la corne postérieure de la moelle épinière est une zone convergente où se retrouvent des fibres de plus gros calibre provenant des tissus, organes qui transmettent davantage une stimulation tactile sans douleur, comme les fibres A et A. Ces dernières peuvent provenir de la même zone d’agression, et si ces fibres sont plus stimulées que les fibres nociceptives, elles peuvent inhiber en partie la douleur (en fonction de l’intensité) : c’est la théorie du « gate control » mise au point par Melzack et Wail en 1965. Cette théorie explique notamment le geste spontané de frotter une zone douloureuse afin de diminuer la douleur.La piqûre va stimuler les fibres A et C qui iront jusqu’à la corne postérieure de la moelle épinière. Les fibres A sont des fibres myélinisées, fines, rapides (12 à 80 m/s), qui transmettront une douleur aiguë immédiate. Les fibres C sont des fibres non myélinisées, grosses, lentes (0,4 à 1 m/s), qui transmettront une douleur diffuse inconfortable.

  • Rôle de la corne postérieure :

Le message passe par un neurone transmetteur de la corne postérieure de la moelle pour aller via le centre de la moelle épinière, vers la corne antérieure de la moelle épinière.

  • Rôle de la corne antérieure :

Les fibres se rassemblent en un grand faisceau appelé faisceau spino thalamique. Dans ce faisceau, les fibres nerveuses remontent vers les centres supérieurs selon deux trajets : une voie latérale rapide qui représente la composante sensori-discriminative de la douleur, et une voie médiane lente qui représente la composante affectivo-émotionnelle.

  • Le cortex pariétal

Ces influx sont relayés jusqu’au cortex pariétal dans les aires S1 (sensation discriminative) et S2 (sensation de douleur précoce) d’une part, pendant que d’autres vont vers le cortex frontal et notamment dans le gyrus cingulaire (où se développe l’attention, l’émotion, l’évitement).

Une partie des influx vont aussi vers l’insula antérieur et l’amygdale. Tout ceci en passant par le thalamus.

  • Modulation

Pour moduler ces douleurs, ils existent plusieurs moyens de les atténuer, notamment par les voies descendantes (Sy Nugyen 2010) : « À partir de la SGPA (la substance grise péri-aquéducale), et du noyau raché Magnus, l’influx nerveux emprunte les funicules dorso-latérales, médiés par la sérotonine et la noradrénaline, ils vont inhiber au niveau de la corne postérieure de la moelle les fibres nociceptives par la stimulation d’un neurone qui à son tour stimulera la sécrétion d’enképhaline ».

Les répercussions de l’hypnose  sur la douleur:

Quelles sont les répercussions de l’hypnose sur les plans physiologiques et psychologiques ? Voici les expériences réalisées pour comprendre l’origine des effets analgésiques de l’hypnose (Lambert 2003).

« Les docteurs Pierre Maquet et Steven Laureys, de l’unité médicale du cyclotron de l’ULg, ont mené des études expérimentales au moyen de la tomographie par émission de positons. Des volontaires se virent administrer des stimulations chaudes (48°C environ) nociceptives au niveau de la paume de la main, et ce dans 3 situations distinctes : au repos, les yeux fermés ; occupés à faire de l’imagerie mentale ; sous hypnose. Premier constat : selon leur évaluation subjective, la douleur perçue sous hypnose était très inférieure (d’environs 50%) à celle ressentie au repos et au cours de l’exercice d’imagerie mentale. Par ailleurs les résultats du PET scan permirent aux chercheurs de l’ULg d’observer un changement significatif dans l’activité du cortex cingulaire antérieur en cours d’hypnose, en relation avec l’intensité de la composante affective et sensorielle de la douleur. Cette région corticale, nous le savons, est notamment impliquée dans les phénomènes d’attention, de mémorisation et de programmation motrice, ainsi que dans les comportements de type maternel et dans la perception de la douleur. « Ce résultat expérimental confirme sur les bases subjectives que le processus hypnotique diminue et module la nociception », indique le docteur Faymonville.

Poursuivant leurs investigations, les chercheurs de l’université de Liège ont réalisé une étude de connectivité. Il s’en dégage que le processus hypnotique permet un recrutement des régions critiques dans la gestion de la douleur. « Ainsi, en fonction de l’évaluation subjective de la douleur », souligne le docteur Faymonville. Or, simultanément, la connectivité avec un réseau cortical et sous-cortical intervenant dans la douleur s’accroît également. Cette action en réseau mène à une meilleure évaluation discriminative, émotionnelle, cognitive du stimulus nociceptif. Et ce traitement de l’information optimalise la réponse affective et comportementale. »

« La relaxation hypnotique entraîne des modifications dans le débit sanguin cérébral au niveau du tronc cérébral, du thalamus, du gyrus cingulaire antérieur, ainsi que du cortex occipitaux… » (D. Michaux 2007). « Les mécanismes qui pourraient intervenir sont les suivants :

  • Des interactions cortico-corticales entre les parties dorsale et ventrale du gyrus cingulaire antérieur et les cortex préfrontaux ;
  • Des influences corticales au niveau des projections thalamiques au gyrus cingulaire antérieur et à l’aire somesthésique SI ;
  • Des projections descendantes vers les structures sous-corticales telles la substance grise périaqueducale …

Ces effets attestent de la participation de mécanismes inhibiteurs descendants. »

Nous pouvons constater que les zones cérébrales stimulées par la douleur, sont en grande partie les mêmes qui sont relaxées par l’hypnose. Inversement les zones inhibitrices descendantes sont stimulées par l’hypnose (M.E. Faymonville 2005). Tout ceci explique assez bien le rapport entre l’hypnose et son action sur la douleur sur un plan purement physiologique.

Sébastien POTACSEK

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